Præterm fødsel

Definition
Præterm fødsel er defineret som fødsel mellem uge 22 + 0 dage og uge 36 og 6 dage. Hyppigheden af præterm fødsel i Danmark er ca. 7 %.

Truende præterm fødsel er alle situationer, hvor man mistænker, at kvinden kan risikere at føde før uge 37 og 0 dage.




Baggrund
Behandling af kvinder med symptomer på præterm fødsel er fortsat en stor klinisk udfordring, da præterm fødsel er den ledende årsag til neonatal mortalitet og morbiditet.
Mindre en 10 % af singleton gravide med præterme kontraktioner føder inden for 7 dage, uanset om de behandles med tocolytica eller ej. Næsten 75 % vil føde til termin.
Ca. 20 % af gemelligravide med kontraktioner føder inden for 7 dage. 50 % af gemelligravide føder før uge 37 + 0 dage.
Det er derfor vigtigt, men vanskeligt at kunne skelne mellem gravide i henholdsvis sand og falsk truende for tidlig fødsel, for at kunne målrette behandling med steroid og tocolytica til gravide med størst risiko for præterm fødsel.



Visitation

1.	Aalborg Sygehus modtager kvinder med truende præterm fødsel uanset gestationsalder.
2.	Sygehus Vendsyssel modtager kvinder med truende præterm fødsel efter uge 32 + 0 dage.
3.	Sygehus Thy-Mors modtager kvinder med truende præterm fødsel efter uge 35 og 0 dage.

Symptomer på truende præterm fødsel
Regelmæssige veer/kontraktioner med påvirkning af den cervikale modenhedsgrad eller vandafgang.
Menstruationslignende smerter, smerter i lænden, tyngdefornemmelse, blødning, pollakisuri eller diare. Blødning øger risiko for præterm fødsel.



Håndtering ved truende præterm fødsel

1.	Vaginalscanning:
	Singletongraviditet
	Collum < 15 mm:	Indlæggelse, Steroid til lungemodning, tokolyse. FFN-test kan bestemmes men ændrer ikke behandlingen.
	Collum 15-30 mm:	Ved positiv FFN-test Steroid til lungemodning, tokolyse. Ved negativ FFN-test observation uden behandling med tocolytica/Steroid. Gentage collumscanning efter 4-6 timer ved fortsat veaktivitet.
	Collum > 30 mm:	Kan udskrives hvis kontraktionerne går i ro. Ikke indikation for bestemmelse af FFN-test. Fornyet collumscanning ved forværring eller persisterende symptomer.
	Gemelligraviditet
	Collum < 25 mm:	Indlæggelse, Steroid, tokolyse. FFN-test kan bestemmes men ændrer ikke behandlingen.
	Collum > eller = 25 mm:	Ved positiv FFN-test Steroid, tokolyse. Ved negativ FFN-test observation uden behandling med tocolytica/ steroid. Gentage collumscanning efter 4-6 timer ved fortsat veaktivitet
2.	Vaginal podning for streptokokker gruppe B.
3.	Urinstix (nitrit og leucocytter).
4.	Urindyrkning og resistens.
5.	CTG efter uge 25 + 0 dage.
6.	Ved PPROM CRP og leucocytter.
7.	Vaginaleksploration kun på indikation. Sterile handsker.

Behandling
Ved truende præmatur fødsel fra uge 24 + 0 dage til 34 + 0 dage anvendes følgende 4 behandlingsprincipper

1.	Celeston til lungemodning: Celeston (Betamethason) 12 mg i.m. straks. Gentages 12-24 timer efter afhængig af, hvor truende fødslen er. Gravide med insulinkrævende diabetes Gravide med gestationel diabetes
2.	Antibiotika:
	a.	Ved PPROM og igangsættende fødsel før uge 34 + 0 dage gives Benzylpenicillin 5 mio IE intravenøst efterfulgt af 2 mio IE intravenøst hver 6. time indtil barnets fødsel. Ved penicillinallergi Cefuroxim 1,5 gram hver 8. time indtil barnets fødsel. Ved sectio gives kun initialdosis af Cefuroxim.
	b.	Igangværende fødsel før uge 34 + 0 dage (veer før eller efter vandafgang): Benzylpenicillin 5 mio IE efterfulgt af 2 mio IE hver 6. time til barnets fødsel. Ved penicillinallergi gives Cefuroxim 1,5 gram hver 8. time til barnets fødsel. Ved sectio gives vanlig antibiotikaprofylakse.
	c.	Vandafgang mere end 24 timer fra uge 34 + 0 dage: Benzylpenicillin 5 mio IE efterfulgt af 2 mio IE hver 6. time til barnets fødsel. Antibiotikabehandling starter, når vestimulation påbegyndes
	d.	PPROM uden veer: Der gives Benzylpenicilliln 5 MIO IE og herefter 2 MIO IE 2 gange i første døgn. Herefter tablet Penicillin x 3 i 7 dage. Ved BMI >30 gives tablet Penicillin x 4 i 7 dage.
3.	Tokolyse: Ved sikre tegn på igangværende fødsel gives vehæmmende behandling i op til 48 timer med henblik på at opnå virkning af Celeston. Ved PPROM (vandafgang) og veer gives tokolytisk behandling kun mellem uge 24 + 0 dage og 26 + 0 dage. Se særskilt instruks vedrørende tokolyse.
4.	Progesteron vagitorier:  Til singletongraviditeter: Vaginaltablet Lutinus 100 mg 1 stk. x 2 daglig eller 2 stk. x 1 før sengetid. Som behandling efter vellykket tokolyse. Behandling påbegyndes umiddelbart efter ophørt tokolytisk behandling Behandlingen fortsættes til uge 34 + 0 dage. Der er ikke dokumenteret effekt hos gemelligravide, skal derfor ikke gives i disse tilfælde. (Med mindre der i anamnesen er spontan senabort eller præmatur fødsel. I så tilfælde kan man overveje Progesteronbehandling, også til gemelligravide). Kontraindiceret ved PPROM.

Aflastning
Kan være indiceret frem til uge 34 + 0 dage. Aflastnings- og indlæggelsesvarighed vil være efter individuel vurdering.

Streng aflastning:
1.	Teneat lectum med bad- og toilettilladelse.
2.	Thromboseprofylakse (Innohep 4500 IE eller Fragmin 5000 IE daglig eller Klexane 40 mg daglig) og støttestrømper.
3.	Evt. laksantia.
4.	Kvinden må selv hente mad.

Streng aflastning vil som regel være under indlæggelse. Kan også være i hjemmet.

Aflastning i hjemmet:
1.	Sygemelding
2.	Roligt regime indebærer: Tunge løft og længerevarende stående arbejde undgås. Regelmæssige, liggende hvileperioder.

Udskrivelse

Hyppighed af kontrol afgøres efter individuel vurdering.
Efter uge 34 + 0 dage er kontrol ikke nødvendig med mindre der er andre komplikationer end truende præterm fødsel.


Fødsel

1.	CTG kontinuerlig fra uge 25 + 0 dage
2.	Sectio på føtal indikation fra uge 26 + 0 dage. Mellem uge 25 + 0 dage og uge 26 + 0 dage efter individuel vurdering. Beslutning om sectio tages sammen med forældrene. Såfremt man ikke ønsker at foretage sectio ved truende asfyksi, skal der ikke foretages CTG-overvågning.
3.	Vakuum relativ kontraindiceret ved gestationsalder under 34 uger.

Efter fødsel

Barn

1.	Fødsel før 37 uger: Blodsukkermåling 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer efter fødslen.
2.	Ved gestationsalder under uge 37 + 0 dage gives early feeding. Børn født før uge 35 + 0 dage skal have Prænan. Børnene fortsætter med Prænan indtil vægt 3000 gram. Se særskilt instruks: Early Feeding.
3.	Overflytning til Neonatalafdeling
	a.	Børn født før 35 uger.
	b.	Børn med fødselsvægt under 2300 gram, dog kan der individualiseres.
	c.	Blodsukker < 1,7 mmol/l.
	d.	Mistanke om infektion. Se særskilt instruks: Temperaturforhøjelse i fødslen + Gruppe B streptokokker og graviditet.

Placenta
Placenta til mikroskopi ved fødsel før 34 uger.


Tilkald af Pædiater, anæstesi og fødegangsvagt

1.	Uge 22 + 0 dage til 25 + 6 dage: Fødegangsvagt og neonatalvagt tilkaldes.
2.	Uge 26 + 0 dage til uge 31 + 6 dage Fødegangsvagt, neonatalvagt, narkoselæge og narkosesygeplejerske tilkaldes.
3.	Uge 32 + 0 dage til uge 34 + 0 dage: Fødegangsvagt og pædiatrisk forvagt tilkaldes.

Prognose

Tommefingerregel for prognose ved præmaturitet:
Hos børn uden misdannelser, chorioamnionit eller andre belastende forhold:

Gestationsalder	24	25	26	27	28	29	30
Overlevelser	40 %	50 %	60 %	70 %	80 %	90 %	>97 %
Raske blandt overlevende	40 %	50 %	60 %	70 %	80 %	90 %	> 97 %

Celeston og Surfactant: Prognose 1-2 uger bedre end gestationsalder
<85 % af medianvagt:
Prognose 1 uge dårligere end gestationsalder
< 75 % af medianvagt: Prognose 2 uger dårligere end gestationsalder.


Tidligere præterm fødsel før uge 34 + 0 (Singletons og gemelli)

1.	Ses i Obstetrisk ambulatorium i forbindelse med nakkefoldsscanning.
2.	Sygemelding afhængig af anamnesen, senest fra uge 20.
3.	Vaginaltablet Lutinus 100 mg 1 tablet 2 gange daglig eller 100 mg 2 tabletter 1 gang daglig fra uge 18-20 til uge 34.
4.	Collumscanning i forbindelse med gennemscanning uge 20:
	Cervix < 15 mm:	Der tages FFN-test et døgn efter collumscanningen. Positiv FFN-test: Steroid. Indlæggelse. Negativ FFN-test: Overvej indlæggelse og Steroid. Kontrol efter 1-2 uger med collumscanning og fornyet bestemmelse af FFN.
	Cervix 15-25 mm:	FFN-bestemmelse. Positiv FFN-test: Steroid og kvinden af lastes hjemme eller under indlæggelse. Negativ FFN-test: Kontrol efter 2 uger med collumscanning og FFN-test.
	Cervix > 25 mm:	FFN bestemmes ikke. Kontrol hver 4. uge til uge 28.

Kilde: 
Sandbjerg Guidelines: Partus praematurus imminens 2010.03.10.

Sandbjerg Guideline: Progesteron og præterm fødsel 2010.
Obstetrics & Gynecology 2003; 101 404-12
Prediction and Early Detection of Preterm Labor

Lancet, September 18, 2008, Oracle 2 Trial. Follow-up